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省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會(huì)保障廳省財(cái)政廳
關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的通知
蘇政辦發(fā)〔2011〕141號(hào)  2011年9月30日

各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
        省人力資源社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見
省人力資源社會(huì)保障廳 省財(cái)政廳

        為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（蘇發(fā)〔2009〕7號(hào)）精神，提高醫(yī)療和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金保障能力，現(xiàn)就我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌提出如下指導(dǎo)意見：
        一、指導(dǎo)思想
        堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，認(rèn)真落實(shí)中央和我省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)要求，統(tǒng)籌規(guī)劃、整體設(shè)計(jì)，分步實(shí)施、逐步完善，加快推進(jìn)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，提高基金保障能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。
        二、基本原則
        堅(jiān)持政府主導(dǎo)，精心組織，穩(wěn)步實(shí)施；堅(jiān)持基本政策統(tǒng)一，提高社會(huì)保險(xiǎn)公平性；堅(jiān)持基金收支預(yù)算管理，強(qiáng)化基金會(huì)計(jì)核算，提高基金使用效率；堅(jiān)持基金分級(jí)負(fù)責(zé)，增強(qiáng)基金共濟(jì)和保障能力；堅(jiān)持以人為本，提高保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。
        三、目標(biāo)要求
        根據(jù)國(guó)家關(guān)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的部署要求，到2011年底前，全省各設(shè)區(qū)市基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。已初步實(shí)行醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的設(shè)區(qū)市，要進(jìn)一步完善政策；尚未實(shí)行的設(shè)區(qū)市，要盡快研究制定市級(jí)統(tǒng)籌方案并報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳備案，確保按時(shí)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。
        各統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，要做到“5個(gè)統(tǒng)一”：
        （一）統(tǒng)一基本政策。統(tǒng)一醫(yī)療和生育保險(xiǎn)征繳管理辦法、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率。統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限以及最低繳費(fèi)年限的計(jì)算辦法。統(tǒng)一居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人和財(cái)政分擔(dān)比例以及基金劃入門診與住院使用的比例。統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。
        （二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一執(zhí)行藥品、診療和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“3個(gè)目錄”。統(tǒng)一基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。統(tǒng)一門診慢性病、特殊疾病病種等待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。
        （三）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。統(tǒng)一醫(yī)療和生育保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、保費(fèi)征繳、待遇支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序及服務(wù)規(guī)范，參保人員可在設(shè)區(qū)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)，實(shí)行直接結(jié)算。
        （四）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入條件、申報(bào)流程、變更程序、考核評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及違規(guī)處罰辦法等。統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)價(jià)和考核辦法。建立健全設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。
        （五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結(jié)合“金保工程”和社會(huì)保障“一卡通”建設(shè)，建立設(shè)區(qū)市統(tǒng)一的醫(yī)療和生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)信息共享和費(fèi)用結(jié)算“一卡通”目標(biāo)。
        四、基金管理
        根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕67號(hào)）要求，市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基金實(shí)行設(shè)區(qū)市統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)管理。各地要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理有關(guān)規(guī)定，編制當(dāng)?shù)蒯t(yī)療和生育保險(xiǎn)基金收支預(yù)決算，經(jīng)審批同意后，由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一組織執(zhí)行。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)金制度，保障基金收支平衡。加強(qiáng)基金征繳，規(guī)范基金核算及內(nèi)部監(jiān)管，保證基金安全高效運(yùn)行。
        五、組織領(lǐng)導(dǎo)
        實(shí)行醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是增強(qiáng)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)保障能力的有效途徑。地方各級(jí)人民政府要從貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、大力實(shí)施民生幸福工程的高度，將提高統(tǒng)籌層次作為完善醫(yī)療和生育保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加大工作力度，全面落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)任務(wù)。進(jìn)一步明確設(shè)區(qū)市和縣（市、區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)劃分，科學(xué)制定實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的各項(xiàng)管理辦法和工作流程，充分發(fā)揮兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的作用，建立職責(zé)清晰、運(yùn)行順暢、服務(wù)便捷的工作機(jī)制，保障統(tǒng)籌工作順利開展。根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌工作需要，加強(qiáng)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)行政與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立與醫(yī)療及生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員和信息系統(tǒng)配置、經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。省人力資源社會(huì)保障和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)，妥善處理工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問題，確保市級(jí)統(tǒng)籌工作平穩(wěn)實(shí)施。各有關(guān)部門要密切配合，形成合力，共同做好這項(xiàng)工作。
        省人民政府將適時(shí)組織省有關(guān)部門赴各地督查指導(dǎo)，確保醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。